Lauftext

Artikel des Monats Januar 2014

Titel der Publikation:

Behandlung mit Fluconazol während der Schwangerschaft und das Risiko für das Auftreten von Geburtsfehlern.

 

Use of Oral Fluconazole during Pregnancy and the Risk of Birth Defects

Ditte Mølgaard-Nielsen, M.Sc., Björn Pasternak, M.D., Ph.D.,

and Anders Hviid, Dr.Med.Sci. NEJM (2013). (1)

 

Hintergrund

aus Fallberichten ist bekannt, dass eine hochdosierte Langzeitbehandlung mit Fluconazol für schwere Mykosen während der Schwangerschaft mit Geburtsfehlern bei den neugeborenen Kindern assoziiert sein kann. Die Häufigkeit dieser teratogenen Nebenwirkung, insbesondere bei Einsatz geringerer Dosen, ist bislang nicht bekannt.

 

 

Methode

in einem großen Register mit einer Kohorte von Neugeborenen in Dänemark, die zwischen 1996 und 2011 geboren wurden, wurde der Zusammenhang zwischen der Behandlung mit Fluconazol (oral) und dem Risiko für das Auftreten von Geburtsfehlern insgesamt, so wie dem Auftreten von Geburtsfehlern in direktem Zusammenhang mit einer Azoltherapie ausgewertet.

 

Ergebnisse

in dieser Kohorte hat die Mehrzahl der schwangeren Frauen eine therapeutische Dosis von entweder 150 mg Fluconazol (56 % der Schwangerschaft) oder 300 mg Fluconazol (31 % der Schwangerschaften) erhalten.

Insgesamt war die Exposition gegenüber Fluconazol nicht mit einem erhöhten Risiko für angeborene Geburtsfehler assoziiert. Es traten insgesamt 210 angeborene Geburtsfehler im Rahmen von 7152 Schwangerschaften auf (Prävalenz 2,86 %), während 25.159 Geburtsfehler bei 968.236 Schwangerschaften (ohne Fluconazolexposition) beobachtet wurden (Prävalenz 2,6 %). Allerdings wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Risiko für das Auftreten einer Fallot´schen Tetralogie (bei 7 Kindern) und der Einnahme von Fluconazol berechnet (Prävalenz 0,10 % im Gegensatz zu 0,03 % bei schwangeren Frauen ohne Fluconazol Einnahme).

 

Schlussfolgerung der Autoren

die Einnahme von Fluconazol (oral) war nicht statistisch signifikant mit einem erhöhten Risiko für angeborene Geburtsdefekte in dieser großen dänischen Kohorte assoziiert. Allerdings wurde ein Zusammenhang zwischen der Fluconazolbehandlung während der Schwangerschaft und einem vermehrten Auftreten einer Fallot´schen Tetralogie beobachtet.

 

Bewertung

Diese sehr umfangreiche Studie bestätigt eine ebenfalls aus Dänemark stammende kleinere Vorläuferstudie (2). Das Auftreten einer Fallot´schen Tetralogie bei Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft Fluconazol eingenommen haben (z.B. vaginale Candidose), ist zum Glück selten, stellt aber eine ernsthafte Nebenwirkung dar. Bei einer Behandlung mit Fluconazol im 1. Trimenon muss sehr streng der mögliche Nutzen gegen die potentiellen Nebenwirkungen einer Therapie abgewogen werden.

 

 

Reference List

 

  (1)   Molgaard-Nielsen D, Pasternak B, Hviid A. Use of oral fluconazole during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2013 Aug 29;369(9):830-9.

  (2)   Norgaard M, Pedersen L, Gislum M, Erichsen R, Sogaard KK, Schonheyder HC, et al. Maternal use of fluconazole and risk of congenital malformations: a Danish population-based cohort study. J Antimicrob Chemother 2008 Jul;62(1):172-6.

 

Artikel des Monats November 2013

Titel der Publikation:

ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013

 

Vom: U.S.Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta USA

 

Zusammenfassung

das US-amerikanische “Center for Disease Control and Prevention” (vergleichbar mit dem Robert-Koch-Institut in Deutschland) hat eine lesenswerte Publikationen zum Thema Antibiotikaresistenz herausgegeben („Threats“ = Bedrohung). Dieser sehr lesenswerte und übersichtliche Artikel ist frei über die Homepage des CDC zum „download“ erhältlich. In mehreren Kapiteln werden zum einen die problematischen Erreger sehr anschaulich erklärt und besprochen. Zum anderen wird auf die Epidemiologie und diverse diagnostische und therapeutische Aspekte eingegangen. Das Ganze ist mit Abbildungen gut hinterlegt, so dass dies auch für Nicht-Experten leicht verständlich ist.

Die Resistenz gegen Antibiotika gilt inzwischen weltweit als eine der sehr ernsten Herausforderungen für viele Gesundheitsbehörden, Krankenhäuser und Menschen, welche Antibiotika benötigen. Viele Erreger, insbesondere Bakterien, schaffen es auch zum Teil sehr unterschiedlichen wegen Resistenzen zu entwickeln. Die Zunahme an multiresistenten Erregern wird weltweit mit großer Sorge beobachtet. Das ganze unter dem Hintergrund, dass im Bereich von Forschung und Entwicklung der großen Pharmafirmen kaum noch im Bereich Antibiotikaforschung investiert wird und die Zulassung von neuen, potenteren Antibiotika derzeit nicht in Sicht ist. Diese Resistenzentwicklung stellt eine große Gefahr für viele Abwehrgeschwächte Patienten da, unter anderem Patienten mit Krebserkrankungen, Stamm Zell-und/oder Organtransplantation, dialyseabhängige Patienten, sowie viele Patienten auf internistischen und chirurgischen Intensivstationen.

Das CDC schätzt, dass in den USA pro Jahr ca. 2 Millionen Menschen an antibiotikaresistenten Infektion erkranken und hiervon mindestens 23.000 Personen versterben. Es handelt sich hier um geschätzte Daten, aber auch in Deutschland Gussmann inzwischen von einer vergleichbaren Situation ausgehen.

 

Die Erreger wurden nach ihrem Bedrohungsgrad eingeteilt in:

 

  1. vordringliche Bedrohung (höchste Stufe)

-       Clostridium difficile

-       Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)

-       Drug-resistant Neisseria gonorrhoeae

 

  1. ernsthafte Bedrohung

-       Multidrug-resistant Acinetobacter 

-       Drug-resistant Campylobacter

-       Fluconazole-resistant Candida (a fungus)

-       Extended spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae (ESBLs)

-       Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE)

-       Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa

-       Drug-resistant Non-typhoidal Salmonella

-       Drug-resistant Salmonella Typhi

-       Drug-resistant Shigella

-       Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

-       Drug-resistant Streptococcus pneumoniae

-       Drug-resistant tuberculosis

 

  1. besorgniserregende Bedrohung

-       Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA)

-       Erythromycin-resistant Group A Streptococcus

-       Clindamycin-resistant Group B Streptococcus

 

Fazit: oberste Gesundheitsbehörden haben der Bedrohung durch multiresistente Erreger und dem damit verbundenen Mangel an wirksamer Behandlung eine sehr hohe Priorität zugeschrieben und versuchen durch Öffentlichkeitskampagnen auf dieses globale Problem hinzuweisen.

 

Referenz: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/

 

 

Artikel des Monats März 2013

 

Zusammenhang zwischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und dem auftreten von Krebs (1)

 

 

Hintergrund :

In den USA wurde von der „American Heart Association (AHA)“ ein Konzept zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen entwickelt. Hier stehen 7 Kernkriterien (s. unten) im Vordergrund, welche bei entsprechender Einhaltung, das Risiko an der Erkrankung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich mindern. Jetzt wurde in einer groß angelegten Studie über einen Zeitraum von bis zu 19 Jahren zusätzlich der Zusammenhang mit Krebserkrankungen untersucht („Atherosclerosis Risk In Communities [ARIC] study“).

 

Studie

Die Analyse dieser sogen. ARIC- Studie umfasste 13.253 Personen in den USA. Aus Daten von lokalen Tumorregister und Krankenhausinformationssystemen wurden in dieser Kohorte 2880 Krebserkrankungen identifiziert. (Zeitraum 1987-2006; Alter 45-64 Jahre; 7223 Frauen und 6030 Männer). Mit einer Regressionsanalyse wurde das Risiko für eine Krebsentwicklung kalkuliert. Die Krebserkrankungen verteilten sich im Wesentlichen auf  Bronchialkarzinome (418), kolorektale Karzinome (322), Prostatakarzinome (613)  und Mammakarzinome (526).

Von den Personen, bei denen zu Beginn der Erhebung keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorlagen, waren 71,5 % Nichtraucher, hatten 33,2 % einen idealen BMI-Wert, hatten 36,9 % einen normalen Cholesterinspiegel, hielten sich 5,3 % an eine gesunde Ernährung, trieben 37,9 % regelmäßig Sport, hatten einen 50,8 % normalen Blutzuckerspiegel und bei 41,6 % bestand ein normaler Blutdruck.

Es gab einen signifikanten Trend im Sinne einer direkten Assoziation zwischen der Anzahl von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und dem Auftreten von Krebserkrankungen (Krebsinzidenz). Wenn mindestens 6 der 7 Gesundheitsparameter erfüllt waren, bestand ein um 51 % niedriges Risiko für das Auftreten von Krebserkrankungen.

 

Bewertung

Die sieben Präventionsempfehlungen der American Heart Association, „Life's Simple 7“ genannt, sind nicht nur in der Vorsorge von Herz-Kreislauferkrankungen sinnvoll, sondern nützen auch gegen Krebs.

Dies sind Life's Simple 7:

  1. Körperlich aktiv sein
  2. ein gesundes Gewicht halten
  3. gesund essen
  4. einen gesunden Cholesterinspiegel halten
  5. Blutdruck niedrig halten
  6. normalen Blutzucker halten
  7. nicht rauchen.

 

Reference List

 

  (1)   Rasmussen-Torvik LJ, Shay CM, Abramson JG, Friedrich CA, Nettleton JA, Prizment AE et al. Ideal cardiovascular health is inversely associated with incident cancer: the atherosclerosis risk in communities study. Circulation 2013; 127(12):1270-1275.

 

 

Artikel des Monats Oktober 2013

 

Titel der Publikation:

Die Auswirkung einer täglichen Ganzkörper Waschung mit Chlorhexidin auf das Auftreten von nosokomialen Infektionen und Vermeidung multiresistenter Erreger (MDRO)

 

Effect of Daily Chlorhexidine Bathing on Hospital-Acquired Infection

Climo et al. NEJM (2013).(1)

 

Hintergrund

multiresistente Erreger (MDRO)sind inzwischen im Krankenhaus als Auslöser von nosokomialen, lebensbedrohlichen Infektionen auf dem Vormarsch. Für die Infektionsprävention und -kontrolle gibt es diverse Konzepte. Hier steht insbesondere die regelmäßige Händedesinfektion des Personals an erster Stelle. Es gibt die ersten Hinweise, dass eine regelmäßige Ganzkörperwaschung von stark immunkompromittierten Patienten mit der desinfizierenden Substanz Chlorhexidin zu einer Verringerung des Auftretens von Infektionen mit multiresistenten Erregern führen kann.

 

Methode

in einer groß angelegten multizentrischen, nicht verblindeten („crossover“) Studie wurde der Effekt einer täglichen Ganzkörperwaschung unter Verwendung von mit chlorhexidin-getränkten Waschlappen auf das Auftreten von MDRO untersucht. An dieser Studie beteiligten sich 9 Intensivstationen und eine Knochenmarkstransplantationseinheit (KMT) von 6 Krankenhäusern in den USA. In einem Zeitraum von 6 Monaten wurden alle neu aufgenommenen Patienten entweder in den Arm A: Ganzkörper Waschung mit 2-% Chlorhexidin Lösung oder Arm B: einfache Körperwaschung randomisiert.

 

Ergebnisse

insgesamt wurden 7727 Patienten in die Studie aufgenommen. Die Gesamtrate an Infektionen mit MDRO war bei den Patienten mit Chlorhexidin-Waschung signifikant niedriger (5,1 Fälle pro 1000 Patiententage vs. 6,6 Fälle pro 1000 Patiententage; p=003). Ebenso war die Gesamtanzahl an nosokomialen Sepsisfällen („bloodstream infections“) mit 4,78 Fällen pro 1000 Patiententage mit Chlorhexidin-Waschung gegenüber 6,6 Fällen pro 1000 Patiententage bei normaler Körper Waschung signifikant geringer (p=0007). Insbesondere bei Patienten auf der KMT-Einheit war der Effekt besonders stark.

 

Schlussfolgerung der Autoren

die tägliche Ganzkörper Waschung mit einer 2%-igen Chlorhexidin Lösung reduziert sowohl die Rate an nosokomialen Infektionen als auch senkt das Risiko an einer Infektion mit MDRO zu erkranken.

 

Bewertung

in dieser Arbeit wurde sehr überzeugend gezeigt, dass in Kliniken mit hohen Raten an nosokomialen Infektionen bzw. multiresistenten Erregern bei stark immunsupprimierten Patienten eine relativ einfache Maßnahme eine äußerst wirksame Infektionsprävention darstellen kann.

 

Reference List

 

  (1)   Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, Perl TM, Bolon M, Herwaldt LA, et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med 2013 Feb 7;368(6):533-42.

 

 

Artikel des Monats Februar 2013

Übertragung von Spender Stuhl gesunder Probanden auf Patienten mit rezidivierenden Clostridium difficile Diarrhoen (1)

 

Hintergrund :

 Nosokomiale Infektionen durch den Erreger Clostridium difficile ist eine ernste Erkrankung, die mit erheblicher Morbidität und auch Letalität assoziiert ist. Die Standardtherapie besteht derzeit entweder aus Vancomycin (oral) oder Metronidazol. Das Problem hierbei ist die hohe Rückfallrate. Diverse Ursachen werden für die immer häufiger beobachteten Rückfallraten diskutiert. Hierzu gehören u.a.: die Persistenz von Clostridium-difficile-Sporen im Darm, eine herabgesetzter Antikörperproduktion gegen Clostridium Toxin und letztlich die Veränderung der Zusammensetzung einer „normalen“ Stuhlflora. In den letzten Monaten kam daher das Konzept auf, die Stuhlflora durch „Transplantation“ (sprich Übertragung) von Stuhlflüssigkeit gesunder Probanden bei Erkrankten mit chronisch rezidivierender C.-difficile- Diarrhoen wiederherzustellen.

 

Studie

in einer prospektiven randomisierten Studie aus Holland wurden 3 Therapiearme verglichen: 1. Vancomycin als Standardtherapie (4 mal täglich 500 mg oral über 14 Tage) mit 2. Vancomycin oral  gefolgt von einer Darmspülung und anschließender Infusion von „Spenderstuhl“ über eine Duodenalsonde und 3. Vancomycin oral gefolgt von einer alleinigen Darmspülung. Der primäre Endpunkt war das Sistieren der Diarrhöen durch C. difficile ohne Rückfall nach 10 Wochen.

Die Studie wurde vorzeitig nach einer Interimsanalyse beendet, weil der experimentelle Arm deutlich überlegen war. Von 16 Patienten mit „Infusionsbehandlung“ klangen die infektiösen Diarrhoen in 81 % (13 Patienten) bereits nach der 1. Infusion ab. Bei den 3 weiteren Patienten klang wie Diarrhoen zumindestens bei 2 von den 3 Patienten nach einer 2. Stuhlinfusion von einem anderen Spender ab. Unter einer Therapie mit Vancomycin allein klangen die Diarrhoen in 31 % ab (4/13) und bei den Patienten mit Vancomycin und Darmspülung in 23 % (3/13). Nach der Spenderstuhlübertragung („Transplantation“) wurde eine erhöhte Rekonstitution der Stuhlflora (ähnlich wie bei gesunden Personen) beobachtet. Die Verträglichkeit war in allen Studienarmen vergleichbar.

 

Bewertung

für die Behandlung des inzwischen in vielen Kliniken sich zum Problemkeim entwickelten Durchfallerregers, Clostridium difficile, gibt es inzwischen neben Vancomycin und Metronidazol mit Fidaxomicin eine weitere wirksame Alternative. Jetzt wird ein völlig unkonventioneller (eigentlich sehr alter) Weg beschritten, indem man versucht die physiologische Stuhlflora wiederherzustellen. Die älteren Ansätze mit der Einnahme von Probiotika haben keine überzeugenden Ergebnisse gebracht und haben sich nicht in der Behandlung etabliert. Die Infusion von Stuhl gesunder Probanden auf einen erkrankten Patienten mit chronisch rezidivierender C.-difficile-Diarrhoen über eine Duodenalsonde klingt erstmal ungewöhnlich und ist aufwändig, hat sich aber interessanterweise als sehr wirksam herausgestellt. Inzwischen wird diese Methodik in der Fachwelt intensiv diskutiert und in den USA bereits über die Einrichtung von so genannten Stuhltransplantations-Zentren diskutiert (2). Bei nicht andersweitig beherrschbarer chronisch rezidivierender C.-difficile-Diarrhoen stellt dieses Verfahren eine neue Option dar (3). Die Umsetzung in der Praxis erfordert aber einen erheblichen logistischen Aufwand.

 

 

 

Reference List

 

  (1)   van NE, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, et al. Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013 Jan 16.

  (2)   Jiang ZD, Hoang LN, Lasco TM, Garey KW, DuPont HL. Physician Attitudes Toward the Use of Fecal Transplantation for Recurrent Clostridium difficile Infection in a Metropolitan Area. Clin Infect Dis 2013 Jan 3.

  (3)   Brandt LJ. American Journal of Gastroenterology Lecture: Intestinal Microbiota and the Role of Fecal Microbiota Transplant (FMT) in Treatment of C. difficile Infection. Am J Gastroenterol 2013 Jan 15.

 

 

Anmelden